Varför behöver många patienter med allergisk snuva både antihistamin och kortison?

I slutet av mars och början av april i år hade många björkallergiker i Mellansverige uttalade symtom från hassel- och alpollen, vilket i sin tur varslade om att årets björkpollensäsong inte skulle bli lindrig. Under påskhelgen tog björkarnas blomning fart i hela Götaland samt i stora delar av östra och sydvästra Svealand och höga björkpollenhalter uppmättes på många håll i landet. Björkpollen har till och med kunnat uppmätas i Borlängetrakten under årets påskvecka, då pollen från träd som blommat söderut transporterats norrut med hjälp av vinden.

Få läkare kan ha undgått att märka att pollenhalterna för björk 2014 varit höga. I år har pollenhalterna faktiskt varit så pass höga, att en del som tidigare år haft lindriga besvär och klarat sig med enbart antihistamin, nu behövde kombinationen antihistamin och kortison.

Mer än 50 % av dem som får akuta allergisnuvebesvär då de utsätts för ett allergen som de reagerar på, får också en mer inflammation pga. en senfasreaktion i nässlemhinnan. Dessa två reaktionstyper kallas för tidig/snabb/akut och sen/långsam/kronisk reaktion. Vid kontinuerlig exponering för ett allergen, exempelvis björkpollen under blomning, blir det ett kontinuum av reaktioner där tidiga och sena reaktioner blandas.

Akutfasmediatorer, framförallt histamin, orsakar vasodilatation, ökad vasopermeabilitet och stimulering av sensoriska nerver. Typiska symtom på den tidiga reaktionen, och som kan komma inom 15 minuter efter exponering, är därför sekretion från ögon och näsa, klåda och nysningar. Antihistamin nedreglerar H1-receptorn och minskar därigenom aktiviteten från en rad mediatorer (PAF-, eosinofil- och leukotrieninhibition samt ICAM nedreglering) medan kortisonet minskar den inflammatoriska processen. Allt detta innebär en minskad cellinfiltration och nedreglering av inflammatoriska cytokiner. Det tydligaste symtomet på inflammation och senfasreaktionen vid allergisnuva är nästäppa. Vid denna sena fas frigörs proinflammatoriska mediatorer på nytt, inkluderande histamin, cytokiner, bradykinin och leukotriener, samt ett inflöde av inflammatoriska celler såsom basofiler, lymfocyter samt eosinofiler. Senfasreaktionen når sitt maximum efter ca 6-12 timmar. Just denna inflammatoriska infiltration anses vara viktigt för kronisering av sjukdomen. Då både akut/tidig och kronisk/sen fas förekommer samtidigt är det ganska givet att antihistamin och kortison för de allra flesta behöver kombineras för att en effektiv symtomlindring ska erhållas.

Tidigare rekommendationer när det gäller enskilda preparat vid allergisk rinit fastslår att nasalt inhalerade steroider är den mest effektiva behandlingen vi har idag. Trots detta får patienter med moderata till svåra allergiska besvär inte alltid tillräcklig symtomlindring och patienttillfredsställelsen är ofta låg pga att det tar lång tid att få effekt vid enbart terapi med steroid. Det är därför intressant att notera att chefsredaktören D Leung för den ansedda medicinska och oberoende tidskriften JACI 2012 i sin "Editor's choice"-artikel om Dymista (en kombination av ett antihistamin och en nasal steroid) anser att produkten kan vara "the drug of choice for treatment of moderate-to-severe allergic rhinitis", just till följd av dess effektivare och snabbare symtomlindring än en nasal steroid (jämförelsealternativet i studierna var flutikasonpropionat)¹.

Artikel författad av Magnus Wickman, Överläkare vid Sachsska barnsjukhuset och allergiprofessor vid Karolinska Institutet.

_{1. Leung et al, MP29-02 A major advancement in the treatment of allergic rhinits, J Allergy Clinical Immunology 2012 129(5), 1216 AR: allergic rhinits}

_{Dymista® (flutikason/azelastin) R01AD, (Rx.), F. Indikation: Lindring av symtom vid måttlig till svår säsongsbunden och perenn allergisk rinit, om monoterapi med antingen intranasalt antihistamin eller glukokortikoid inte anses tillräcklig. Varningar och försiktighet: Behandling med nasala kortikostreoider i doser som överstiger rekommenderade doser, kan leda till klinisk signifikant binjurebarksuppression. Det finns inga eller begränsad mängd data från användningen av azelastin och flutikasonpropionat hos gravida kvinnor. Det finns begränsade data avseende fertilitet. Dymista rekommenderas inte till barn under 12 år eftersom säkerhet och effekt inte har fastställts för denna åldersgrupp. Läkemedelsform: Nässpray, suspension. Styrka: Nässpray 125 mikrogram + 50 mikrogram/sprayning, spraybehållare. Förpackningar: 120 doser (F), 3 x 120 doser (F). Produktresumén senast granskad: 2020-12-05. För mer information och pris: www.fass.se. Marknadsförs av: Meda AB (A Viatris Company), Tel: 08-630 19 00}