Diagnostisera och behandla allergisk rinit

Allergisk rinit orsakas av en immunologisk obalans som leder till en IgE-medierad inflammation i nässlemhinnan. Diagnosen allergisk rinit kan vara svår att fastställa – framförallt om den förekommer året runt, dvs. är perenn/persisterande – eftersom andra tillstånd kan ha liknande symtom. Bland differentialdiagnoserna finns bland annat icke-allergisk rinit, näspolyper, rhinitis medicamentosa, och hormonell rinit. Kronisk allergisk rinit (perenn) har stora likheter med icke-allergisk rinit.

Allergisk rinit kan orsakas av ett flertal allergen och därför är det viktigt att förstå vad som orsakar besvären. Förutom den kliniska undersökningen läggs stor vikt vid patientens anamnes för att kunna ställa en korrekt diagnos. Behandlingen bör baseras på symtomens omfattning, varaktighet och svårighetsgrad, samt patientens ålder men även önskemål. Att i möjligaste mån tillgodose önskemål från patienten visar på ett bra samspel mellan läkare och patient vilket ökar följsamheten till behandlingen.

Diagnostik av allergisk rinit grundas i en omfattande anamnes och klinisk undersökning.

1. Anamnes

För att bedöma om patienten kan tänkas ha en allergisk rinit ställs ofta en rad frågor om symtom men även livsstil. Vilka symtom har patienten från näsa, ögon och mun? Finns det även symtom på astma? Under vilken tid av året förekommer och i vilka situationer uppkommer besvären. Hur länge varar de och vad tror patienten själv utlöser besvären? Vilka läkemedel har använts tidigare och vad hade de för effekt? Är anamnesen otydlig kan det vara bra att få en uppfattning om patientens allergiprofil mer generellt liksom om det finns allergi i familjen. Hur ser livsmiljön ut (hem, arbetsplats, fritid)? Röker patienten, har man pälsdjur, är besvären kopplade till arbetsplatsen? Påverkas livskvaliteten?

2. Klinisk undersökning

Fysisk undersökning av de övre luftvägarna och lungorna.

3. Allergologisk diagnostik

För att avgöra om riniten är allergiskt betingad eller inte, används vanligen ett pricktest eller analys av serum för att mäta förekomst av specifikt IgE.

Vanligt är att man vid pricktest använder en standardpanel med vanliga allergen som i regel består av timotejpollen, björkpollen, gråbo, katt, hund, häst, husdammskvalster (D. pteronyssinus och D. farinae) och mögel (Cladosporium och Alternaria). Även andra allergen kan utredas men de ovan nämnda allergenen är de som man oftast blir allergiska mot. Pricktestet är snabbt, billigt och pedagogiskt men kräver teknisk skicklighet både i utförandet och i bedömningen. Ett positivt pricktest talar för att riniten är allergiskt betingad, men vidare allergiutredning kan ändå behövas. Ett positivt test mot ett visst allergen kan förekomma utan att patienten upplever besvär från det allergenet. Det är därför viktigt att provresultatet tydligt kopplas till symtombilden innan behandling inleds. Ett negativt resultat utesluter inte helt en allergisk orsak. I sådana situationer eller om pricktestresultatet inte stämmer med anamnesen rent generellt bör man komplettera med att analysera specifikt IgE med serumanalys. Pricktestet påverkas av vissa läkemedel. Perorala antihistaminer bör därför sättas ut flera dagar (3-5 beroende på substans) innan testet genomförs. Även långvarig behandling med kortisontabletter i högre doser än 10 mg/dag samt kortisoninjektioner och tricykliska antidepressiva medel kan ha en inverkan på resultatet. Högpotenta kortisonkrämer och salvor (grupp III och IV) kan påverka storleken på allergikvaddlarna och bör utsättas 2-3 veckor innan testet. Ett negativt pricktest kan också innebära att man har missat att utreda det allergen som patienten faktiskt är allergisk mot.

Vid IgE-test (ImmunoCAP) tas ett blodprov för analys av i blodet cirkulerande IgE-antikroppar mot ett visst allergen. Fördelen med IgE i serum är att man kan utreda betydligt fler allergen, samt att det inte påverkas av medicinering eller kräver speciell skicklighet att utföra. Provsvaret dröjer ungefär en vecka vilket kräver ytterligare en genomgång med patienten för att det pedagogiska värdet ska vara lika det vid pricktest. ImmunoCAPtest kostar även mer än pricktest att utföra om man analyserar fler än 2 allergen. Även när det gäller serum specifikt IgE-test så behöver provresultatet kopplas till anamnesen för att en korrekt diagnos ska kunna ställas, då falskt negativa respektive falskt positiva test kan förekomma. Det nya med ImmunoCAP-test är att delkomponenter av allergen kan analyseras. Detta minskar risken för feltolkning vid IgE-korsreaktivitet.

4. Allergenprovokation

Konjungtival eller nasal allergenprovokation kan bli aktuell i vissa allergiutredningar. Allergenextrakt droppas i ena ögat eller sprayas i ena näsborren. Man avläser en eventuell reaktion.

5. Rinologisk diagnostik

Rinoskopi och endoskopi kan vara användbart för differentialdiagnostik. Om ytterligare utredning behövs kan mätning av näspassage, akustisk rinometri eller rinomanometri bli aktuellt.

Det finns i nuläget ingen vetenskaplig grund för rekommendationer om att förebygga allergisk rinit men det är ändå vanligt att ge generella hälsorekommendationer som att undvika tobaksrök, och ha god ventilation hemma.

Det mest effektiva sättet att minska symtomen och risken för astmautveckling är att undvika de allergen patienten är allergisk mot. Vid allergi mot allergen som finns i hemmamiljön kan patienten behöva vidta åtgärder för att minska den besvärsframkallande exponeringen. Så kallad allergisanering blir aldrig 100 % effektiv. Även om man gjort sig av med ett djur som man är allergisk mot så tar det flera år tills allergennivåerna från djuret kommit ned till låga nivåer. I regel behövs medicinering. Många upplever även att de får hjälp av nässköljning med koksaltlösning. Målet med behandlingen är att patienten ska känna av så lite som möjligt av symtomen och inte uppleva att livskvaliteten nedsätts på grund av allergin.

Vid lindriga besvär av allergisk rinit brukar antihistaminer rekommenderas. Både perorala och nasala antihistaminer har medelgod effekt på nysningar, rinnsnuva och klåda i ögonen och näsan men liten effekt på nästäppa. Perorala antihistaminer verkar inom en timme och nasala preparat inom några minuter. Äldre perorala antihistaminer kan orsaka trötthet medan nyare preparat har få biverkningar vid normal dosering. Biverkningar från nasala antihistaminer är ovanliga, men en del patienter kan känna en viss smak och lukt av preparaten. Antihistamin kan även ges som ögondroppar.

Nasala steroider har god effekt på främst rinnsnuva och nästäppa och brukar rekommenderas för måttliga allergisymtom. En nackdel med nasala steroider är att det ofta tar flera dagar innan patienten känner effekt, varför det är viktigt att informera patienten om detta för att kunna uppnå bästa möjliga behandlingsresultat och att behandlingen inte avbryts i förtid. Biverkningar som kan förekomma är lättare näsblödningar liksom krustbildning. Vid felaktig sprayteknik kan även septumperforation förekomma.

När en nasal steroid inte ger tillräcklig effekt, d v s patienten upplever fortfarande besvärande symtom från ögon och näsa trots behandling, kan det kännas lockande att kombinera en nasal steroid med antihistamin för att täcka in alla patologiska orsaker till symtomen. Dagens behandlingsrekommendationer förespråkar även detta, men evidensen för att kombinera en nasal steroid och ett oralt antihistamin är mycket svag - inga studier har visat en additiv effekt på symtomen vid allergisk rinit när ett oralt antihistamin har lagts till en nasal steroid.

Däremot har man i ett flertal studier kunnat visa att kombinationen av en nasal steroid (flutiksonpropionat) och ett nasalt antihistamin (azelastin) ger effektivare och snabbare symtomlindring än de båda substanserna var för sig.

I dagsläget finns det enbart ett godkänt kombinationsläkemedel på marknaden - Dymista (flutikason/azelastin). Dymista har i ett flertal studier visat signifikant bättre effekt på symtom från näsa och ögon i jämförelse med enbart en nasal steroid vid allergisk rinit. Vill du veta mer om Dymista? Läs mer om Dymista här

Perorala eller injicerade steroider används bara när annan medicinering inte har haft önskad effekt. Nuförtiden ska inte injicerade steroider ges utan man rekommenderar istället perorala steroider i kortare kurer vid uttalade besvär. Peroralt kortison har god effekt på nästäppa och måttlig effekt på rinnsnuva och nysningar. Steroider har få biverkningar så länge de används inom den rekommenderade behandlingsperioden och rekommenderade doser. De ska dock ges med försiktighet till barn och personer som har diabetes eller glaukom, och brukar inte ges vid graviditet och amning.

Natriumkromoglikat används oftast vid lindrig allergisk rinit för att behandla ögonsymtom. Det kan även ha en svag effekt på nässymtom om de sätts in i tid.

Specifik immunterapi kan öka tröskeln för allergisk reaktion och används vid svår allergi när andra läkemedel inte ger tillräcklig lindring. Behandlingen är mest effektiv när patienten endast är allergisk mot ett eller ett fåtal ämnen. Specifik immunterapi används framförallt vid pollen- eller kattallergi, men även vid svår kvalsterallergi. Behandlingen tar ca fyra år. Allergenet injiceras subutant. Det finns även en sublingual immunterapi mot gräspollen som tar tre år. Vid subcutan immunterapi kan biverkningar förekomma såsom, lokala reaktioner, klåda i huden, urtikaria, rinit, konjunktivit samt av och till astma och anafylaxi. Immunterapi brukar inte startas under graviditet men påbörjad behandling kan eventuellt fortsätta.

Effekten av antileukotriener vid allergisk rinit är inte helt utredd men läkemedlet är ett alternativ om patienten har samtidig astma.

_{Dymista® (flutikason/azelastin) R01AD, (Rx.), F. Indikation: Lindring av symtom vid måttlig till svår säsongsbunden och perenn allergisk rinit, om monoterapi med antingen intranasalt antihistamin eller glukokortikoid inte anses tillräcklig. Varningar och försiktighet: Behandling med nasala kortikostreoider i doser som överstiger rekommenderade doser, kan leda till klinisk signifikant binjurebarksuppression. Det finns inga eller begränsad mängd data från användningen av azelastin och flutikasonpropionat hos gravida kvinnor. Det finns begränsade data avseende fertilitet. Dymista rekommenderas inte till barn under 12 år eftersom säkerhet och effekt inte har fastställts för denna åldersgrupp. Läkemedelsform: Nässpray, suspension. Styrka: Nässpray 125 mikrogram + 50 mikrogram/sprayning, spraybehållare. Förpackningar: 120 doser (F), 3 x 120 doser (F). Produktresumén senast granskad: 2020-12-05. För mer information och pris: www.fass.se. Marknadsförs av: Meda AB (A Viatris Company), Tel: 08-630 19 00}